榮成市人民政府辦公室關于印發榮成市“四高達標減殘專項健康行動”實施方案的通知

榮政辦發〔2023〕17號

經濟開發區、石島管理區、好運角旅游度假區管委會，各鎮人民政府，各街道辦事處，市政府有關部門、單位：

《榮成市“四高達標減殘專項健康行動”實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

榮成市人民政府辦公室

2023年6月20日

（此件公開發布）

榮成市“四高達標減殘專項健康行動”實施方案

高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥（以下簡稱“四高”）為最常見的慢性病，是心腦血管疾病的重要危險因素，如控制不達標，引發心腦血管疾病致死致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量，極易導致“因病致貧”“因病返貧”現象發生。為創新慢性病管理醫防融合新模式，全面提升慢性病防控質效、居民健康生活質量和人均期望壽命，最大限度降低心腦血管疾病致死致殘率，經市政府研究決定，在全市范圍內啟動實施“四高達標減殘專項健康行動”，特制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和“健康中國”戰略部署，堅持以人民健康為中心、以基層為重點，堅持問題導向、目標導向、結果導向，堅持關口前移、預防為主、醫防融合工作方針，鞏固前期“H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”效果，聚焦高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等危險因素分類干預和綜合達標，因人施策，精準施治，在全市形成科學、精準、高效、便捷、優質的慢性病防控與健康管理醫防融合服務體系，全面提升“四高”患者規范管理率和綜合達標率，最大限度降低心腦腎臟器風險事件，改善患者生活質量，提升居民人均期望壽命，推進“健康榮成”建設。

二、工作原則

（一）堅持政府主導，社會動員。堅持政府辦醫宗旨、醫療衛生事業公益屬性不變，堅持財政補償政策和保障途徑、部門聯動配合和鎮街屬地管理職責不變，強化宣傳引導，營造全社會健康環境和居民健康自我管理的良好氛圍。

（二）堅持強基固本，醫防融合。堅持以基層為重點，預防為主、防治結合，充分發揮市級優質醫療資源優勢，借助信息化智能應用技術，推進人員、技術、服務下沉基層，促進全市醫療資源共建共享，全面提升基層醫療服務能力，構建慢性病醫防融合新機制。

（三）堅持關口前移，協同達標。堅持預防為主、多病同防，實施多危險因素同步干預和綜合達標，提升慢性病規范管理質效和工作合力，降低心腦腎臟器風險事件。

（四）堅持健康優先，惠民利民。堅持“生命至上、優先發展”的理念，以“四高達標減殘專項健康行動”為抓手，推進健康民生工程，提升居民獲得感和滿意度。

三、工作目標

利用三年時間，在鞏固“H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”效果的基礎上，啟動實施“四高達標減殘專項健康行動”，以基層醫療機構為主戰場，以家庭醫生團隊簽約服務為基礎，推進“專科醫師+全科醫師+公衛醫師+鄉村醫生+健康協管員”“五師（員）融合”，全面開展高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等多種危險因素分類干預和協同達標，努力提高居民對“四高”及其危險因素的知曉率、治療率和控制率，逐步建立起慢性病醫防融合的一體化健康管理服務體系。到2025年底，全市18周歲及以上居民的血壓普查率，35周歲及以上居民的首診或體檢血糖血脂篩查率，高血壓、高血糖、高血脂患者的同型半胱氨酸免費檢測率均達到85%以上，高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥患者“四高”規范管理率分別達80%以上，達標率分別達到50%以上，腦卒中發病率再降低10%以上，人均期望壽命提高1—2歲。

四、重點任務

（一）加強健康篩查，實施“四高”重點人群建檔管理

1.實施適齡人群健康篩查工作。各鎮街發揮基層醫療機構、村居網格功能，在前期人群健康篩查的基礎上，組織醫療機構對轄區內18周歲及以上居民進行血壓篩查，對35周歲及以上居民在首診和首次體檢時進行血糖和血脂篩查，對篩查確診的高血壓、高血糖、高血脂患者，孕婦、肥胖、農村貧困居民等特殊群體，在知情同意下，免費進行同型半胱氨酸檢測，逐步建立起全市居民健康與慢性病高危風險科學評估體系。鼓勵對心腦腎、內分泌系統及腫瘤住院患者，入院后開展同型半胱氨酸檢測。自2024年始，將同型半胱氨酸檢測項目納入基本公共衛生項目老年人體檢內容，對尚未進行同型半胱氨酸檢測的老年人開展免費檢測。

2.實施“四高”重點人群建檔管理。對確診的高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥患者全部建立居民健康檔案，納入村居“村情地圖”管理，因人施策制定健康干預措施，實行分類登記、綜合干預、規范管理。對納入健康管理的“四高”患者，在享受國家基本公共衛生服務內容基礎上，定期開展血壓、血糖、血脂檢測，高同型半胱氨酸血癥患者可結合老年人體檢或專項檢查定期進行同型半胱氨酸免費檢測，動態觀察危險因素干預效果。

（二）加強精準干預，實施“四高”重點人群規范管理

3.規范“四高”診療行為。對篩查確診的高血壓、高血糖、高血脂患者，由專科醫師、全科醫師根據患者病情和檢測結果，依據《高血壓防治指南》《中國腦卒中一級預防指導規范》等技術規范，制定個性化治療方案，并開展健康教育、生活方式改善、運動治療、藥物治療和隨訪等服務。對高血壓、高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（簡稱H型高血壓）患者，繼續實施依那普利葉酸片或氨氯地平葉酸片的藥品優惠政策，每月檢測患者血壓，每三年復查同型半胱氨酸指標，根據達標情況科學調整治療方案。對高血糖、高血脂患者，在開展健康指導的基礎上，綜合考慮治療的長期性和經濟承受能力，根據病情、經濟狀況及患者意愿，首選二甲雙胍、辛伐他丁等價格低廉、療效確切的國家基本藥物進行規范治療，定期檢測血糖、血脂，根據達標情況適時調整防治方案；對高血糖、高血脂合并高同型半胱氨酸血癥患者、單純高同型半胱氨酸血癥患者，免費提供3個月的5甲基葉酸等營養制劑輔助治療，3個月后復查同型半胱氨酸，根據達標情況確定后續干預措施。

4.實施“四高”患者規范隨訪。按照基本公共衛生服務項目管理要求，對納入管理的高血壓、高血糖、高血脂和高同型半胱氨酸血癥患者全部納入健康隨訪管理，在完成慢性病管理考核要求基礎上，每月不低于一次電話隨訪（掌握患者健康狀況、服藥情況、不良反應等）、每季度不低于一次面對面隨訪（包括但不限于血壓血糖測量、服藥依從性、新發疾病及治療情況），在藥物治療的基礎上突出指導患者健康生活方式改善，及時將隨訪結果錄入電子健康檔案，確保電子健康檔案準確、科學、完整，并做到動態管理和有效利用。將隨訪工作與家庭醫生簽約服務有機結合，探索利用人工智能技術，提升項目實施質量和效率。對既往或新近確診的心腦血管疾病患者，在恢復期及康復后及時納入分類健康管理，通過實施達標行動降低復發率。

5.科學調整防治方案。對血壓達標不理想的患者，在知情同意前提下，根據專科醫師建議開展腎素、醛固酮、卒中相關基因（如MTHFR基因）檢測，享受檢測優惠政策。專科醫師根據檢測結果，調整精準診療和預防方案。對連續服用依那普利葉酸片或氨氯地平葉酸片三年及以上，復查同型半胱氨酸未達標的H型高血壓患者，免費增服3個月的5甲基葉酸等營養制劑，3個月后根據復查結果再確定后續干預措施。在開展“四高”危險因素達標基礎上，同步優化精準營養干預方案，開展零級預防和健康促進相關的早期干預策略，按照自愿原則，對人體葉酸、維生素B12和維生素D等營養素水平開展檢測，并享受優惠檢測政策。

6.強化醫保政策的杠桿作用。充分發揮基本醫保門診共濟保障、門診慢特病報銷、“兩病”門診用藥保障等政策優勢，做好醫保政策的宣傳引導，動員患者及時納入慢性病管理，享受診療優惠政策，最大限度降低居民醫藥費用負擔，提升規范管理、干預達標的依從性。

（三）加強資源整合，提升家庭醫生簽約服務質效

7.創新家庭醫生簽約團隊建設。優化“網格化管理、簽約式服務”模式，全面建立起“專科醫師+全科醫師+公衛醫師+鄉村醫生+健康協管員”“五師（員）融合”簽約服務團隊，打造“流動巡診+便攜設備+智能應用”服務品牌。嚴格落實市級專科醫師“基層服務行”，心內科、神經內科、腎內科、內分泌科等中級及以上職稱專科醫生分包基層醫療機構，每周固定時間到基層巡診、坐診、會診，鼓勵開設“名醫基層工作室”，采取現場或在線指導等方式提供專科化診療和指導服務。基層醫療機構全科醫師作為簽約服務主體，配備智能化隨訪、檢測設備，以門診接診、進村巡診、電話隨訪等方式，為“四高”患者提供連續性、整體化的健康管理服務。疾控中心公衛醫師發揮專業特長，積極參與指導健康監測、健康教育管理服務，逐步建立慢性病防控醫防融合新模式。鄉村醫生發揮屬地優勢，積極參與隨訪、送藥、監測、報告等健康管理服務。探索培養村居健康協管員，發揮熟悉村情民況的優勢，提供組織、引導、送藥等輔助性服務工作。通過探索建立“五師（員）融合”簽約服務團隊，實現全程、連續、規范、優質、高效的新型慢性病防控健康管理模式，全面提升“四高”患者規范管理率和達標率。

8.創新積分制簽約服務模式。加強政策宣傳引導和健康科普，將符合條件的“四高”患者優先納入家庭醫生簽約服務范圍，整合醫保門診報銷政策和項目優惠政策，結合不同危險因素制定個性化簽約服務包，供簽約患者自愿選擇并實行信息化管理。創新建立簽約服務積分制管理新模式，將患者參與健康管理、規范診療、控制達標等情況進行積分測算，納入“居民健康存折”管理，積分折算可用于抵頂醫藥費用個人自負部分，實現2023年“四高”患者簽約率達到70%以上，2024年、2025年簽約服務分別達到75%、80%以上的目標。

9.強化簽約履約效果。堅持目標導向、結果導向，將家庭醫生簽約續約服務數量、隨訪管理服務質量、“四高”達標率、首診服務數量、雙向轉診數量、居民滿意度、積分制實施效果等納入家庭醫生簽約服務履約考核內容，考核結果作為績效工作或補助資金分配依據，調動家庭醫生團隊履約服務的積極性、主動性。

（四）加強體系建設，推進慢性病醫防融合

10.強化慢性病專科能力建設。以縣域醫共體建設為抓手，推進整合型醫療服務體系建設，強化市級醫院“四高中心”建設，設置慢性病綜合診療服務區，配備健康自檢自測設施設備和健康教育設備資料，加強與“智慧醫療”平臺信息互通，滿足“四高”患者一站式診療服務和健康教育服務需求。市人民醫院、中醫院、石島人民醫院要加強急診急救能力建設，實施胸痛、卒中中心標準化提升行動和心腦腎血管關聯科室規范化建設，提升“四高”患者綜合診治能力。推進基層醫療機構“四高基地”建設，設置高血壓（高同型半胱氨酸血癥）、高血糖、高血脂專科門診，配備健康小屋自檢自測一體機、智能型便攜式半自動生化分析儀、智能型全自動化學發光免疫分析儀等設備，優化“導醫分診——健康小屋（建檔、隨訪、檢測）——門診就診”的服務流程，提升慢性病診療同質化水平。普及社區“四高之家”建設，設置家庭醫生工作室，聯合鄉村醫生、健康協管員，發揮智能設備優勢，共同開展“流動巡診服務”，提升慢性病管理服務的便捷性。

11.促進區域信息化水平提檔升級。依托現有“智慧醫療”信息管理系統，對慢性病管理系統進行升級改造，推廣人工智能技術，發揮智能檢測設備優勢，實現以“四高”為核心的慢性病數據采集、匯總、分析，便捷開展在線協診、簽約、隨訪、遠程會診、疾病風險評估、積分制管理等環節，實現基層醫療機構與市級醫療機構、醫療公衛服務、專業服務、自我管理等信息互通共享，提高醫療機構診療、協診和質控水平，提升患者自我管理能力和主動性。

（五）加強健康教育，提升居民自我健康管理水平

12.實施健康教育行動。按照“健康中國行動”要求，以“四高”達標為核心，以健康教育為抓手，組建市級健康教育講師團，開展“進機關、進企業、進學校、進村居、進社區”“五進”行動，強化“自己是健康第一責任人”理念，普及健康知識，養成平衡膳食、健康體重、充足睡眠、定期體檢、規范用藥的生活方式，提升居民健康素養水平。加強健康環境建設，開展“健康主題宣傳日”“小手拉大手”“三減三健”“萬步有約”“減重大賽”“健康達人”等行動，營造良好的全民參與健康管理氛圍。

13.建設健康教育基地。建設市級健康教育基地（健康體驗館），設置居民健康素養知識、慢性病防控知識、精準營養科普知識、心理健康知識、居民健康自檢自測知識體驗館和教育講堂，根據需要拓展中醫藥適宜技術普及及其他展廳，向全市居民、機關事業單位職工、學校師生開放。鼓勵機關、企業、學校建設健康教育場所，通過設置健康教育宣傳欄、播放健康教育影像資料、邀請專家授課等方式，促進健康生活方式入心入腦。各醫療機構要發揮資源優勢，定期開展全民性健康教育活動，提升健康教育實效。

（六）加強科教研融合，建設全國慢病精準防控基地

14.強化慢性病防控知識和技能培訓。制定全市慢性病防控知識和技能培訓計劃，定期舉辦基層醫療機構全科醫生、鄉村醫生業務能力提升培訓班，對“四高”危險因素發病原理、癥狀體征、診斷標準、分級評估、健康教育、規范診療、隨訪干預等知識進行系統培訓，邀請國內知名專家來榮授課，打造一支扎根基層、業務精湛的慢性病防控醫療團隊。為彌補鄉村醫生隊伍老齡化和人才短缺，探索設置全市健康協管員培訓基地，采取定期集中培訓方式，從村居公共衛生委員、公益崗人員、原計劃生育專干等群體中擇優選拔推薦，傳授醫療健康保健基本知識和“四高”危險因素干預基本要領，學員培訓期滿通過考核后可持證上崗。力爭在全市范圍內培訓不少于1000名健康協管員，每村至少培訓1名合格人員。

15.積極參與國家重大科研項目。加強與深圳長卿醫學研究院科研合作，依托榮成市精準健康研究院，組建市級醫學倫理委員會，積極與國內知名院校、科研機構、知名專家對接，參與以慢性病尤其是“四高”達標為核心的國家重大科研專項研究。利用三年時間，力爭將我市建設成為國家級慢性病防控基地。

16.建立項目衛生經濟學評價機制。依托國內知名專家團隊，適時開展衛生經濟學評價工作和項目投入產出分析評價，對項目技術評估、醫療衛生資源利用、財政和醫保資金支出、患者醫藥費用支出健康狀況改善等指標進行匯總，科學評估“四高達標減殘專項健康行動”項目的實施效果、效益、效用。根據衛生經濟學評價結果，及時調整優化項目實施方案，確保方案的科學性、可行性和實效性。

五、組織保障

（一）明確部門職責。市政府高度重視“四高達標減殘專項健康行動”，將其作為“健康榮成”建設重點工作，作為為民辦實事重要內容，成立由分管副市長任組長，各相關部門和各鎮街分管負責人為組員的項目領導小組，領導小組辦公室設在市衛健局，負責項目實施方案的制定、培訓指導、工作調度和督導考核工作，及時協調解決項目推進過程中發現的問題和困難。小組成員單位要加強統籌協調和聯動互動，積極爭取上級政策支持，及時出臺配套文件，發揮政策疊加效應，保障惠民項目有效落實。衛健部門負責牽頭制定相關技術文件，加強人員培訓，開展業務指導，完善保障措施并督導落實。財政部門負責項目實施涉及補助資金保障工作。醫保部門負責向上爭取并推進慢性病綜合達標的醫保支付方式優惠政策。市場監管部門負責制定項目實施的藥品、保健制劑、試劑耗材等采配送支持政策。農業農村（鄉村振興）部門負責指導做好農村貧困居民“四高”篩查、管理工作，最大限度降低貧困居民“因病致貧”“因病返貧”現象發生。大數據中心負責做好衛生健康信息系統升級的技術支持和保障工作。融媒體中心負責做好項目宣傳引導工作。各鎮街要嚴格落實屬地責任，做好項目組織動員、健康篩查、隊伍建設和服務保障工作。

（二）加強宣傳引導。加大對“四高達標減殘專項健康行動”項目目的意義、實施流程、政策措施、取得成效等內容的宣傳，強化全民健康知識教育和“四高”防控技能宣傳，提高社會認可度和支持度，引導居民養成良好的健康習慣，提升主動參與、規范達標的行動自覺。

（三）強化指導督導。市項目領導小組要將“四高達標減殘專項健康行動”納入鎮街年度目標責任制考核指標體系，每季度通報重點指標完成情況。各鎮街要按照方案要求和目標任務，細化各環節職責和分工，強化督導調度，確保按期達標。衛健局要定期組織開展成效評估，總結亮點、經驗和典型做法，并在全市進行推廣和交流。

附件：榮成市“四高達標減殘專項健康行動”專項領導小組成員名單

附件

榮成市“四高達標減殘專項健康行動”專項領導小組成員名單

組  長：劉全良  市政府副市長

副組長：劉俊杰  市政府辦公室副主任

　　　　原  濤  市衛健局黨組書記、局長

成  員：張  明  市融媒體中心總編輯

　　　  常  偉  市財政局黨組成員、副局長

　　　  劉飛鳴  市鄉村振興局副局長

　　　  馬  海  市衛健局黨組副書記、疾病預防控制中心黨總支書記

　　　  楊少勇  市市場監管局黨組成員、市場監督管理綜合服務中心副主任

　　　  李  尚  市醫保局黨組成員、副局長

　　　  姜彬彬  市大數據中心副主任

　　　  劉  靜  俚島鎮副鎮長

　　　  苗  欣  成山鎮副鎮長

　　　  劉莉榮  港西鎮副鎮長

　　　  張  娟  埠柳鎮文旅體育服務中心主任

　　　  柳  瑋  夏莊鎮副鎮長

　　　  楊  飛  崖西鎮副鎮長

　　　  管曉盼  蔭子鎮文旅體育服務中心主任

　　　  田  婧  大疃鎮副鎮長

　　　  劉曉君  上莊鎮副鎮長

　　　  林昱君  虎山鎮副鎮長

　　　  姜賽賽  人和鎮副鎮長

　　　  王秀冬  滕家鎮人大副主席

　　　  梁海燕  崖頭街道辦事處應急管理辦公室副主任

　　　  王愛玲  城西街道辦事處副主任

　　　  王春靜  尋山街道便民服務中心主任

　　　  閆  婷  嶗山街道辦事處副主任

　　　  孫甜甜  港灣街道便民服務中心主任

　　　  馬永明  斥山街道人大工委副主任

　　　  張安寧  寧津街道文旅體育服務中心主任

　　　  鄒梅青  東山街道民生保障服務中心主任

　　　  慕文平  王連街道人大工委副主任

　　　  畢晨曉  桃園街道便民服務中心主任

領導小組辦公室設在市衛健局，原濤同志兼任辦公室主任。